日常の仕事の中で、失敗が許されるという仕事をしている方は、なかなか居ないのではないでしょうか。
私もそうですが、現代社会においては、多くの仕事で緻密な正確性が求められます。
一般に、職場での責任が重くなればなるほど、ミス（ヒューマンエラー）は許されません。
考えたくもないですが、景気が悪い時代だったとしたら、一度のミスがその人の評価や、職場人生を左右する状況を招いてしまうかもしれません。
そうならないために、失敗学の基礎となった、ハインリッヒの法則を理解しておきましょう。
また、後半ではミス（ヒューマンエラー）やヒヤリハットを未然に防ぐための考え方として、”シェルモデル”及び、”スイスチーズモデル”を紹介したいと思います。
ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則は、別名1:29:300の法則とも呼ばれています。
この法則は、アメリカの安全技術者であるハインリッヒが考案したモデルで、
1件の大事故が起こるまでには、29件の中程度の事故があり、300件の微小事故がある。
と言うものです。
何かが有ったときに、大事故になるか小さい事故で済むのかは、運によるものではなく、統計学的に裏付けがあり、起こるべくして起こるという事なのです。
実際の仕事で、このモデルから何を生かす事が出来るかと言うと、最下部の微小事故（ヒヤリハットなど）を可能な限り少なく抑えることが出来れば、三角形の頂点にある一番起こしたくない大事故が起こる確率を、最大限に少なくできるという事です。
微小事故の（ヒヤリハット）原因
ハインリッヒの法則の概要を理解した上で、私たちは、微小事故の原因を出来る限り排除しようとするわけです。
では、その原因となるものには何が有るのか。
原因となるものは、一般的には大きく分けて以下の３つと考えられています。
１．自然
２．人工物
３．人間
自然
暴風雨や雷などの自然的な要因。自然を制御することは出来ませんが、予知や備えが有れば、最小限に抑えることが出来ます。その対応が的確であれば、大事故へのリスクは縮小できます。
そのような対応がなされずに、事故が起こった場合はヒューマンエラーとなります。
人工物
私たちは、様々な人工物を使用しながら、仕事をしています。それらの人工物に設計、製造、保守等で、不備があれば、安全性を脅かすものとなります。
科学的に未知の事象による事故以外は、検討・対応不足となり、ヒューマンエラーと言えます。
人間
不適切な行動や、情緒からくる問題。または疲れなどの、人間自身の行動が原因になる事。
SHELモデル
ヒューマンファクター
ヒューマンエラーやヒヤリハットの原因は、起こしてしまった人の問題だけではありません。
そのため、対策も機器や環境などの、人間を取り巻くすべての要素を考慮する必要があります。
この考え方を、ヒューマンファクターといいます。
このヒューマンファクターでは、
”人間科学を体系的に適用することで、システム・エンジニアリングの枠内で統合して、人間とその活動の関係を最適なものにすること” と定義します。
ヒューマンエラーを防止するには、ヒューマンファクターの最適化を目指すべきであるということです。
言い換えれば、事故をなくしていくための人間の挙動研究がヒューマンファクターである、とも言えます。
SHEL（シェル）モデル
ヒューマンファクターの要素となってしまう、ヒューマンエラーの原因は、多くの原因が複雑に入り組んだ結果生じるものです。
それを突き詰め、モデル化したものが、SHEL（シェル）モデルです。
上記がシェルモデルですが、各要素のアルファベットには意味があります。
中心のLは 作業者本人（Liveware) の意味です。
その周りには、S, H, E, Lの要素が囲んでいますが、これは作業者を取り囲む環境的な要素を意味します。
S : ソフトウェア（Software)
作業手順や作業指示、手順書や教育訓練の方式などのソフトにかかわる要素
H : ハードウェア (Hardware)
作業に使われる道具、機器、設備などハード的な要素
E : 環境 (Environment)
照明や温度や湿度、作業空間の広さなど、作業環境にかかわる要素
L : 周りの人たち (liveware)
作業員に指示や命令をする上司や、一緒にいる同僚などの人的な要素
中心のLと周りのS,H,E,Lの状態は時々刻々と変化します。
中心のLに合わせて、まわりのSHELは変化していかなくてはならず、また、周りのSHELに合わせて、中心のLも変化していかなければなりません。
一つ一つの要素は、境目が波目のようになっていますが、これは相互にうまく関連しあわないと、要素間に隙間ができることを表すためです。
要素間の隙間。これがヒューマンエラーやヒヤリハットの原因です。
ヒューマンエラーを防ぐには、要素同士のマッチングが重要なのです。
m-SHELモデル
先ほどのSHELモデルで、中心のLとSHELとのマッチングをとるためには、各要素のバランスを取っていく役回りが必要です。
その役回りを担うのが、マネジメント(m)です。
このmは、具体的には職長、係長、課長や部長などの現場をコントロールする権限をもつ人になります。
m-SHELモデルは、東京電力原子力研究所ヒューマンファクター研究室によって提唱されました。
mが各要素のマッチングをうまく取り持つことで、ヒューマンエラーやヒヤリハットの確率も低くなるのです。
スイスチーズモデル
SHELモデルでは、ヒューマンエラーが起こる原因と要素をモデルに表したものでした。
別の側面から、ヒューマンエラーをモデル化したものに、スイスチーズモデルがあります。
ハインリッヒの法則のように、ヒューマンエラーは、一つの要因で起こるのではなく複数の要因が複雑に重なって起こります。
これをJ.Reasonはスイスチーズを使ってモデル化しました。
スイスチーズには小さな穴が沢山開いています。
このチーズをスライスして、何枚も重ねた場合をイメージしてください。
この一枚一枚が、作業者や設備、機器や環境を意味し、チーズの穴を小さな個々のヒューマンエラー原因と見立てます。
このチーズとチーズの重なりあいは、刻々と変化し、偶然チーズの穴が重なりあい向こう側まで貫通する穴ができた時に、ヒューマンエラーが起きるというものです。
このモデルから判るのは、結局基本的なヒューマンエラーの防止策を講じて、一枚一枚のチーズの穴を塞ぐのが、大切ということです。
最後に
ここにあげたのは、ヒューマンエラーやヒヤリハットがなぜ発生してしまうのか、そのメカニズムを理解するために役に立つ、代表的な理論やモデルです。
これらは、多くの仕事に取り入れられているので、企業の研修などで教わった方も沢山いると思います。
理論とモデルを理解し直し、自分の職場に当てはめて考えてみると、必ず新しい発見があるものです。
この記事を読んで頂けたのをきっかけに、今一度自分の周りの環境について、考えてみるのも良い改善に繋がると思います。
本記事が、そのきっかけになって頂けたら幸いです。
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